原创金迪王玉伟医学界风湿免疫频道收录于合集#风湿病例个
*仅供医学专业人士阅读参考
有时候，关节炎看似简单，其实不然。
关节炎，是风湿免疫科医生在临床工作中诊治最多的疾病之一，病因较广泛，疾病包括类风湿关节炎、脊柱关节炎和晶体性关节炎等。但是，我们在对一些不典型关节炎患者长期随访中，可能会发现它竟会摇身一变，成为我们最熟悉的陌生人。接下来，我们通过分享2个病例来揭晓关节炎不为人熟知的另一面~
病例简介
第一份病例：
患者为65岁女性，吸烟史20年，无饮酒史，既往因“腰椎病变”行脊柱手术。她在就诊前1个月开始出现双踝关节炎，晨僵约3小时。查体发现患者双踝关节肿胀、压痛，其他系统查体未见异常，否认恶性肿瘤或炎症性关节炎家族史。实验室检测提示类风湿因子（RF）阴性，抗核抗体阳性，滴度为1:。血沉为61mm/h。患者开始接受血清阴性脊柱关节炎的治疗，应用泼尼松10mg/d，柳氮磺胺吡啶（SSZ）mg，每天两次。
随访中，患者上述症状没有明显改善。但在一次常规胸片检查中，偶然发现了一个右肺肿块，胸部增强CT显示右肺下叶后基段有一个大小为4.7cm7.0cm7.0cm的肺部肿块，肿块附近也有卫星结节。肿块经支气管镜活检，组织病理学检查结果显示腺癌，倾向于原发性肺部恶性肿瘤。
图1：胸部X线示右下叶有肿块
图2：胸部CT示右下肺叶肿块，周围卫星结节（箭头）
因此，肿瘤科团队予以吉非替尼抗肿瘤治疗，双踝关节肿痛在抗肿瘤治疗后消退，在接下来的6个月中关节炎未再复发，患者能够毫无困难下地活动，而且没有任何疼痛感。患者最终诊断被修正为“继发于肺腺癌的副肿瘤性关节炎”，出院后继续接受肿瘤科团队的随访。
第二份病例：
患者是一名64岁女性，无吸烟、饮酒史，已知“患有高血压、糖尿病、血脂异常和缺血性心脏病”。既往服用“二甲双胍、氨氯地平、阿替洛尔、阿司匹林”等药物治疗。
就诊前患者已有4个月的右侧不对称性多发性关节炎病史，累及右腕、第2和第3掌指关节，第1至第5近端指间关节，伴有食欲减退和体重减轻。否认恶性肿瘤或结缔组织病的家族史。
查体发现右腕关节、第2及第3个掌指关节及第1至第5个近端指间关节肿胀及压痛。其他系统查体未见明显异常。实验室检测提示血沉升高，抗核抗体滴度为1：。RF为阴性，常规胸片检查结果无明显异常。双手X线检查提示多关节炎症，类风湿关节炎病变可能。其主管医生诊断考虑“血清阴性类风湿关节炎”，患者开始服用SSZmg每天两次和泼尼松5mg/d，治疗反应差。
患者出现关节炎症6个月后，因“腹痛”就诊并行网膜活检术，病理提示卵巢浆液性囊腺癌，大网膜转移。患者被诊断为“卵巢癌”，停用SSZ并开始化疗。三个周期化疗后，患者出现呼吸道症状。复查胸腹部CT显示左肺肿块伴双侧肺结节，子宫底部区域有一个边界不清的低密度肿块，患者进一步完善支气管镜检查并活检。
图3：CT扫描（冠状位）图像显示肿块侵及邻近肠道和网膜（蓝色箭头）
患者最终诊断为卵巢浆液性囊腺癌和左肺肉瘤样特征的恶性肿瘤。在肿瘤科团队的治疗和随访中，患者多发性关节炎未再复发。然而，患者对化疗的反应很差，出现进行性加重的呼吸道症状。在出现多发性关节炎约一年后，患者因肺炎病逝。
病例小结
第一例患者表现为踝关节少关节炎，起初怀疑脊柱关节炎。第二例患者表现为不对称性多发性关节炎，初诊为血清阴性类风湿关节炎。这两份病例报道患者炎性关节炎的症状均先于恶性肿瘤的确诊，起初易与风湿免疫病混淆，但对糖皮质激素、改善病情抗风湿药物（DMARDs）治疗反应较差。随访中发现隐匿性恶性肿瘤，针对肿瘤治疗后关节炎缓解，故考虑副肿瘤性关节炎。
副肿瘤性关节炎相关知识，一起来了解一下~
副肿瘤相关性风湿综合征是恶性肿瘤模拟风湿性疾病，以风湿样综合征为突出表现，包括皮肤、肌肉、血管和骨关节受累，其中关节表现复杂多样。副肿瘤性关节炎，可能先于或发生在恶性肿瘤病程中。不由肿瘤的直接侵袭或压迫引起，通常会随着潜在恶性肿瘤的治疗而改善。当风湿样表现早于或同步于恶性肿瘤的其他症状时，早期识别困难。因此，提高对这类疾病的认识，加强风湿病与恶性肿瘤的鉴别诊断尤为重要。
副肿瘤性关节炎本身是一种炎症性多发性关节炎，血清学指标可能是阴性的，关节炎一般不对称，通常影响下肢关节，往往对DMARDs、糖皮质激素或非甾体抗炎药的标准治疗反应不佳。与副肿瘤性关节炎相关的恶性肿瘤包括肺、乳腺、卵巢等，发病机制尚不清楚。副肿瘤性关节炎在没有已知恶性肿瘤的情况下很难诊断，以骨关节受累为主要表现的副肿瘤综合征极易延误诊断，文献报道从出现风湿症状至确诊恶性肿瘤时间为3.6~17.2个月。
断案心得
副肿瘤性关节炎是一种罕见的恶性肿瘤首发表现。在出现不典型症状、出现躯体症状或对标准DMARDs治疗反应差的患者中考虑副肿瘤性关节炎是很重要的。临床工作中，有必要对表现为不典型关节炎的患者进行隐匿性恶性肿瘤筛查和随访。
参考文献：
[1]SinghBSM,WanSA,CheongYK,etal.Arthritisasaninitialpresentationofmalignancy:twocasereports[J].JournalofMedicalCaseReports,,15(1).
[2]李宏超,颜淑敏,满斯亮,等.以骨关节受累为突出表现的副肿瘤综合征20例临床分析[J].中华风湿病学杂志,,23(3):5.
本文来源
医学界风湿免疫频道
本文作者
金迪王玉伟
本文审核
陈新鹏副主任医师
责任编辑
橘子
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